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反社会的勢力ではないことの表明・確約(必須)
以下の内容について表明・確約します

私は、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係者、総会屋、社会運動標榜ゴロ、政治活動標榜ゴロ、特殊知能暴力集団等など暴力、威力、脅迫的言辞や詐欺的手法を用いて不当な要求を行い、経済的利益を追求する団体もしくはその構成員又は個人（以下、まとめて「反社会的勢力」という）のいずれでもなく、また、反社会的勢力が経営に実質的に関与している団体に属するものではないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。

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